文献精读 腹腔镜手术中以腹内压为导向的呼气末正压参数设置

　　腹腔镜手术时气腹与驱动压（潮气量与呼吸系统顺应性之比）升高相关。作者旨在评估不同腹腔内压力下，呼气末正压（PEEP）对驱动压的影响，假定PEEP可减轻与气腹相关的驱动压升高。

　　方法：这是一项对拟行腹腔镜胆囊切除术患者的非盲、非随机、交叉临床试验。所有的患者以同样的顺序在三种不同的气腹压力下进行机械通气，并通过设置 “靶向PEEP”（高于气腹压力2 cmH2O）和“标准PEEP”（5 cmH2O），比较其跨肺驱动压和气道驱动压。主要研究结果是在三种腹内压下，靶向PEEP和标准PEEP之间的跨肺驱动压差异。

　　结论：跨肺驱动压随着腹腔内压力的升高而升高，可以通过设置个性化针对性的PEEP来抵消这一效应。

　　驱动压（潮气量与呼吸系统顺应性之比）反映了在全身麻醉机械通气期间患者肺组织承受的“压力”，由于无论何种原因引起的驱动压升高均会增加术后肺部并发症的风险，因此本研究旨在通过调整PEEP找到防止驱动压升高的可能策略，从而使手术患者获益。

　　使用丙泊酚诱导，以地氟醚或七氟醚和瑞芬太尼维持全身麻醉，按需追加芬太尼。通气期间肌松程度：TOF为0，PTC在1-5之间。Vt（潮气量）为7ml/kg *预测体重，呼吸频率12次/分，吸呼比1：2，吸气暂停占总吸气时间的20%。

　　建立气腹，将患者置于手术（头高脚低20°）放置食道探头并连接压力监测器测定食道压力。在建立稳定的气腹状态后至手术开始前进行研究干预和测量，在此期间麻醉医生和外科医生不可触动患者。在不同气腹压力下，设置PEEP 5cmH2O通气2分钟，再设置PEEP为高于气腹压力2 cmH2O通气2分钟。在测定6组试验数据前，进行试验规定的标准肺复张手法并维持相应参数通气2分钟。加大气腹压力前，将PEEP调回5cmH2O通气2分钟。记录气腹前基线、及每次调整PEEP后2分钟的气道压力及食道压力测量结果。

　　主要研究终点指标：三种既定腹内压下，检测靶向PEEP和标准PEEP组中跨肺驱动压的差异；次要研究终点指标：为跨肺驱动压和气道驱动压的关系，以及三种既定腹内压下，靶向PEEP和标准PEEP组中气道驱动压的差异。

　　不同腹内压下，靶向PEEP组的中位跨肺驱动压均低于标准PEEP组。图1为不同腹内压下标准PEEP和靶向PEEP，跨肺驱动压和气道驱动压的箱线图。（A）跨肺驱动压（B）气道驱动压。绿色框代表标准PEEP组，橙色框代表靶向PEEP组。

　　两者间呈中等到强线性关系和较强的相关性。当腹内压为12mmHg和15mmHg时，两者间的相关系数较8mmHg时降低，但仍为中度至强度（下表）。

　　图2为跨肺驱动压和气道驱动压的散点图。实线是局部多项式回归，虚线是线性回归。（A）跨肺驱动压（B）气道驱动压。绿线代表标准PEEP组，橙线代表靶向PEEP组。

　　# 3Post hoc分析：腹腔内压力具有显著的单调性，跨肺驱动压和气道驱动压随腹内压的升高而升高，尤其当腹内压高于12mmHg时。与标准PEEP组相比，靶向PEEP组跨肺驱动压更低。因此，腹内压对肺顺应性具有显著的负向单调性，肺顺应性随着腹内压的升高而降低。

　　图三为贝叶斯多变量混合模型：腹内压对（A）跨肺驱动压和（B）气道驱动压的边际效应。绿线代表标准PEEP组，橙线代表靶向PEEP组。色带表示95% CI。

　　本项单中心研究发现：（1）当腹内压大于等于12mmHg时，气腹以非线性方式增加跨肺驱动压和气道驱动压；（2）跨肺驱动压和气道驱动压间具有几乎线性的关系，随着腹内压的增高相关性降低，但仍呈中度相关；（3）靶向PEEP可降低跨肺驱动压。