荟萃研究：肾内压在现代腔内泌尿外科手术 （Mini-PCNL和F-URS）中的作用分析（上：软镜篇）

　　荟萃研究：肾内压在现代腔内泌尿外科手术 （Mini-PCNL和F-URS）中的作用分析（上：软镜篇）

　　“软镜（RIRS）和经皮肾镜取石术（PCNL）”仍然是对肾结石进行积极干预的主要方法。

　　上尿路是泌尿外科诊疗中的重点,特别是在对肾结石〔KSD〕治疗方面，则更是如此。“软镜（RIRS）和经皮肾镜取石术（PCNL）”仍然是对肾结石进行积极干预的主要方法。随着科学技术的进步，人们研发出了一些更加先进的治疗器械，手术创伤越来越小，结石清除率（SFRs）也在一定程度上得到了改善。新一代软镜的直径小，配合多功能高功率激光治疗器，治疗功能得到了进一步优化，，能够更加方便地完成破碎以及清除肾结石操作,无需考虑结石数量，结石大小以及结石部位等因素。小通道PCNL的结石清除率（SFRs）与传统治疗器械相近，越来越细的PCNL使经皮肾结石治疗发生了重大变化。由于需要考虑“改善手术视野，增加灌流（IF），改善灌流压力（IP）”等情况，腔内泌尿外科医生必须要了解“肾内压（IRPs）升高的相关风险”，为避免并发症的发生，肾内压应维持在低于30 cm H2O水平上。从那时起，人们就投入了大量精力，围绕肾内压,特别是输尿管软镜(fURS)以及微创经皮肾镜取石术(mPCNL)开展了许多更为深入的研究，同时也获得了一些新的临床研究数据。奥地利的这篇荟萃研究将向大家展现“不同手术方法以及治疗工具/技术条件下的肾内压（IRPs）情况”，以便为手术过程中维持低肾内压提供借鉴。

　　在PubMed数据库中对“2010年到2020年间发表的原创性研究文献（语言限定为英语和德语）”进行检索。将讨论IRP，IP以及IF的“研究文献，所有实验性研究以及观察性研究”均纳入研究范围（不仅仅限定于“临床对照研究，病例系列研究，病例对照研究以及队列研究”）。排除标准为“回顾性研究，评论以及杂志社论”。由两位作者（TT，ET）进行文献检索，检索条件为“关键词：‘PCNL，URS，RIRS’+限定词‘灌流，灌流压，肾内压，肾盂内压，肾盂压’”。通过检索共筛选出了483篇研究文献，研究人员再次对“文献标题和摘要”进行了审查确认。为“对所纳入的研究以及文献审查机制”达成共识，向共同作者发送了一份“判定为高度相关的文献清单”，对“作者知悉但未检索到的研究文献”进行评估分析，最终将10篇符合标准的相关文献纳入研究范围。在综合定性考虑下，还纳入了29篇参考文献（“试验性研究，临床对照研究，病例系列研究，病例对照研究以及病例队列研究”）。由于“研究存在异质性，质量评估标准也不统一”，因此做了描述性综合分析。此外，还要考虑“仅通过一个数据库进行文献检索存在一定的限制性”,“研究的异质性以及选择偏差”也可能会对研究结果产生影响。在文献中肾内压（IRPs）通常以“cm H2O，mm Hg或mbar”为单位表示。在此，将所有肾内压（IRPs）单位均转化为国际研究文献中的常用单位“cm H2O（1 cm H2O=0.73 mmHg=0.97 mbar）”表示。

　　通过筛选共确定了10项研究：4项体外研究，4项以活体猪为试验动物模型的体内研究以及2项人体研究。所用内镜管径为“7 F，7.5 F，8.5～8.7 F以及9.5 F”。研究中使用的鞘为9.5/11.5到14～16 F不等。报道称灌流压为40～200 cm H2O不等。仅有三项研究对患者的灌流速率（FRs）进行了报道，变化范围为2.83～50 mL/min不等。灌流方式主要为重力灌流，通常也包括人工驱动灌流。根据“灌流压力（IP）以及灌流方法”的不同，肾内压（IRPs）的变化范围为2.72～115.3 cm H2O不等。强力人工灌流条件下，最大肾内压（IRPs）的变化范围为1～436.9 cm H2O不等。

　　灌流压小于100 cm H2O时，肾内压（IRPs）的变化范围为1.4～436.9 cm H2O。灌流压（IPs）为100～200 cm H2O时，肾内压（IRPs）的变化范围为16～100.6 cm H2O。肾内压的大小与“内镜类型，UAS粗细以及手术过程中所用的灌流类型”有关。

　　重力灌流条件下，肾内压（IRPs）较为稳定，压力值主要与“内镜类型，UAS尺寸以及手术中的灌流压（IP）”有关。人工灌流条件下，肾内压（IRPs）受到“内镜类型，UAS尺寸以及手术中的灌流压（IP）”的影响，最大肾内压（IRPs）的变化范围为29～436.9 cm H2O不等。

　　Ng等人提出了一种“可在UAS内部或沿UAS置入的输尿管导管构造方式”，通过这种方式可在不引起肾内压（IRP）升高的条件下，达到较高的灌流速率（FRs）。通过体外试验模型，作者使用不同尺寸的输尿管导引鞘（UAS）在内镜工作通道空置或占用条件下进行了试验操作。灌流压力（IP）为100 cm H2O时，“多种类型的输尿管导引鞘（UASs）和灌流设置”条件下，肾内压（IRPs）都小于30 cm H2O。然而，当使用10/12F的输尿管导引鞘进行操作时，即便在工作通道空置条件下，肾内压（IRPs）的数值也能够达到57 cm H2O。此外，作者还提到使用“10/12F以及12/14F”的输尿管导引鞘进行操作时，肾内压（IRPs）检测到的峰值压力大于100 cm H2O的情况。

　　Wright等人通过一个猪肾模型，对“10/12F，12/14F，35 cm”的输尿管导引鞘（UASs）进行了研究分析，并指出12/14F的UAS最合适。作者对“4种镍钛合金套石篮（1.3F，1.5F，1.9F，2.2F）和3种不同类型200 μm激光纤维”的治疗效果进行了评估分析。无论是否置入器械，肾内压（IRPs）整体水平均低（＜40 cm H2O），但使用12/14 F的输尿管导引鞘时，肾内压（IRPs）明显较低。与上述研究结果一致，MacCraith等人分别在“使用（11/13 F和12/14 F）和不使用输尿管导引鞘（UAS）条件”下，对两款输尿管软镜（8.7 F和9.5 F）进行了检测。研究结果表明，与尺寸为11/13 Fr的输尿管导引鞘（UAS）相比，使用尺寸为12/14 Fr进行操作时，肾内压（IRPs）明显更低（16.45 cm H2O：32.73 cm H2O）。与未使用输尿管导引鞘（UAS）相比，使用尺寸为11/13Fr的输尿管导引鞘（UAS）操作时，肾内压（IRPs）明显更低（32.73 cm H2O：49.5 cm H2O）。研究人员还指出，与9.5 F的软镜相比，使用尺寸为8.7 F的软镜进行操作时，肾内压（IRPs）明显低（24.1 cm H2O：41.68 cm H2O）。作者建议使用“12/14Fr的输尿管导引鞘（UAS）以及更细的输尿管镜”进行手术操作。

　　其他研究小组指出“10/12F的UAS有助于降低肾内压（IRPs）以及维持适度的灌流（IFs）”。Emre Sener等人在一个人工肾模型中，对“8种不同的软镜以及5种不同的UASs”进行了临床检测。作者分别记录了不同手术通道条件下，即未置入任何器械，使用激光纤维（272 um)以及使用镍钛合金套石篮(1.9 F)的肾内压值（IRPs）。使用9.5/11.5F输尿管导引鞘（UAS）进行操作时，肾内压（IRPs）最高（46.68 cm H2O）。所有适合安装在10/12F UAS内的输尿管镜，都可将肾内压（IRP）维持在40 cm H2O以下，并确保能够充分灌流。当使用尺寸为“11/13F和12/14F”的输尿管导引鞘（UAS）进行操作时，肾内压（IRPs）很低。作者认为使用较为实用的细输尿管导引鞘（UASs）进行操作时，细软镜可“维持低肾内压（IRPs）以及好的灌流（IF）”，另外，在fURS手术过程中还应该考虑到UAS/软镜的兼容性问题。这些研究结果得到了Yoshida等人的支持，研究人员通过离体猪肾模型，对5种不同的输尿管导引鞘（9.5/11.5 F和10/12 F）和一根输尿管镜进行了测试分析。所有灌流压力条件下，两款不同的输尿管导引鞘（UASs，10/12 F）都能使IPP维持在40 cm H2O以下。作者得出结论，在fURS手术过程中，肾内压（IRPs）过高可能会对UAS（9.5/11.5 F）产生影响，但在任何灌流压力（IP）条件下，10/12 F的UASs都能使肾内压（IRP）维持在安全范围内，灌流情况（IF）也较好。

　　最后，在体外条件下，Fang等人使用新鲜的猪泌尿系统，对不同“治疗器械组合（4种fURSs和6种不同尺寸的UASs〔11/13F 36 cm，11/13F 46 cm，12/14F 36 cm，12/14F 46 cm，13/15F 36 cm和13/15F 46 cm〕）”进行了评估分析，进一步强调了“内镜-导引鞘直径比”的重要性。内镜-导引鞘的直径比为0.87～0.88时，肾内压（IRP）最高（＞40 cm H2O）。内镜-导引鞘直径比为0.75时，肾内压（IRPs）较低（＜13 cm H2O）。UAS长度对肾内压（IRP）和灌流速率（FR）的影响较小。

　　Proietti等人在人工肾脏模型中，对“T-Flow™，Dual Port，Hiline™，SAPS™，Irri-flo II™，单个60 mL注射器以及Peditrol™”灌流系统进行了评估分析。作者使用一个内镜，分别在“工作通道空置，内置激光纤维或套石篮”的条件下，对肾内压（IRPs）进行了测量。使用60 mL注射器进行灌流时，肾内压（IRPs）最高为184.7 cm H2O。使用“SAPS”进行灌流时，肾内压（IRPs）最低为27.7 cm H2O。相反，MacCraith等人使用“两种不同的输尿管镜和输尿管导引鞘（UASs）”，在一个猪肾脏模型中对“T-Flow™，SAPS™，Pathfinder Plus™和人工‘挤压袋’灌流系统”进行了评估分析，研究发现：与其他灌流系统相比，使用SAPS™系统进行操作时，肾内压（IRPs）明显更高。